上诉人：_________________姓名、性别、出生 、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
被上诉人：_________________姓名、性别、出生 、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
上诉人因_____________一案不服_____________人民法院
事实和理由：_________________
此致
____________
_____月____________________日
附：_________________本上诉状副本_____份。
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