计划号码或运输号码：_________
货物运到期限：_________
发站承运日期：_________年_________月_________日
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│发站│
│到站（局）│ │车种车号│ │货车标重│ │承运人│装│
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│托 │名称│
│施封号码│
│托运人│车│
│运 ├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤
│人 │住址│
│电话│ │铁路货车篷布号码│
│承运人│施│
├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤ │
│收 │名称│
│集装箱号码 │
│托运人│封│
│货 ├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤
│人 │住址│
│电话│ │ 经由 │
│ 运价里程 │
├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤
│货│件│包│ 货物重量
│计│运│运│
现
付
│
│物│ │ ├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤
│名│数│装│托运人│承运人│重│号│率│费别
│
金
额 │
│称│ │ │确定 │确定 │量│ │ │
│
│
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│ │ │ │
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│ │ │ │运费
│
│
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│ │ │ │
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│ │ │ │装费
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│
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│ │ │ │
│
│ │ │ │取送车费│
│
│
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│ │ │ │
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│ │ │ │过秤费 │
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│ │ │ │
│
│ │ │ │
│
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│合│ │ │
│
│ │ │ │
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│
│
│计│ │ │
│
│ │ │ ├────┼────┼───┤
│ │ │ │
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│ │ │ │
│
│
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记事 │
│合计
│
│
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经办人（签字）：_________
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