字第
申请人：
姓名
性别
地址
职务
法定代表人
职务
委托代理人
被申请人：
姓名
性别
地址
职务
法定代表人
职务
委托代理人
上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：
×××××××××。
×××××××××。
×××××××××。
双方当事人
调解委员会主任
劳动争议委员会
年 月 日
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