（负责人）
（负责人）手机
（平方米）
申请许可项目：
类型：□集中式供水
□二次供水
□其他：；
附申报资料
页数编号资料名称
□1《生活饮用水卫生许可申请表》；
□2、属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》；
□3、二次供水设施场所平面布局图、供水形式图及周围环境条件等资料；
□4、法定代表人或负责人的身份证复印件（如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明）；
□5、所用输配水设备、防护材料、水处理材料化学处理剂等涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件；
□6、水质监测报告及卫生学评价报告；
□7、直接从事供、管水人员的健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；
□8、经营单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）；
□9、卫生管理组织和卫生管理人员名单；
□10、单位卫生管理制度。
所附资料一式二份，均应使用A4规格纸张打印或复印，逐页加盖单位公章（或骑缝章），按顺序装订成册。
卫生设施：
三防设施：配备纱门、纱窗或塑料门帘共（）个，木门下端装有金属防鼠板c
下水道出口处有金属隔栅c灭蝇灯（）个；
消毒设施：消毒间（柜）（）台（）立升洗消水池（）个紫外消毒灯（）个
保洁设施：布草间（柜）（）个保洁柜（）个
饮用水：c集中式供水（其中：管道分质供水c）c二次供水c分散是供水
c其它
水质符合国家《生活饮用水卫生标准》是c否c
二次供水有完善的水源卫生防护措施有c无c
集中空调通风系统：c有（定期清洗c无c）c无排气扇（）个
废弃物存放：密闭的废弃物存放容器（）个，
从业人员更衣室（场所）c设有洗手消毒设施c
卫生间：厕所为水冲式或外设c设有洗手设施c
其出口不得与食品加工间直接相通c
其它：
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：法定代表人（负责人或业主）（签字）：
_____年_____月_____日
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