原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
请求事项：_________________
事实和理由：_________________
此致
_____________人民法院
原告：_________________
_____________年_____月__________日
附：_________________一、本诉状副本_____份;
二、证据__________份;
三、其他材料__________份。
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