甲方：______________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：____________________________
乙方：_____________________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：____________________________
法定代表人：______________________，职务________________。
申请事项：
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由：
月_______________日，申请人到被申请人处就诊，因__________
此致
甘肃__________县卫生局
申请人：______________
___年__________月____________________日
附：_________________证据材料__________。
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