于_________年__________月__________日拖欠_______________工资，今欠金额为人民币_____元，定于_____年_____月_____日偿还。如果超出还款期限未还，违约金为每日_____执行。
特此为据
欠款人：_________________
地址：_________________
电话：_________________
_________年__________月__________日
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