养老机构等级自评报告模版（一）
我机构认真按照《〈养老机构等级划分与评定〉国家标准实施指南（试行）》进行自评，情况如下。
一、基本情况
（包括机构基本情况、服务内容、工作人员信息及培训情况、管理流程、组织机构和所获荣誉、奖项等）
我机构位于XX（详细地址），XX年XX月XX日在XXX民政局（工商局/编办/行政审批局）登记注册的民办非企业单位（企业/事业单位），XX年XX月XX日取得养老机构设立许可（XX年XX月XX日在民政部门备案）。注册资金XX，法定代表人XX，目前拥有床位XX张，入住XX老人（其中重度失能XX人、
中度失能XX人、轻度失能XX人、自理老人XX人）。现有管理人员XX名，护理人员XX名，其他人员XX名（内设医疗机构的注明人员构成）。……
二、自评情况
（依据《〈养老机构等级划分与评定〉国家标准实施指南（试行）》逐项评分，简要说明评分依据，汇总得分情况，提出申报等级。）
（一）环境（总分120分，自评XX分）
我机构交通便捷度自评XX分，周边服务设施自评XX分，公共信息图形图标自评XX分，院内无障碍自评XX分，室内温度自评XX分，室内光照自评XX分，室内噪声自评XX分，绿化自评XX分，共计XX分。（二）设施设备（总分130分，自评XX分）
我机构居室自评XX分，卫生间、洗浴空间自评XX分，就餐空间（含厨房）自评XX分，洗涤空间自评XX分，接待空间（含门厅）自评XX分，活动场所自评XX分，储物间（含库房）自评XX分，医疗卫生用房自评XX分，停车区域自评XX分，评估空间自评XX分，康复空间自评XX分，社会工作室/心理咨询空间（含管理服务用房及设施）自评XX分，共计XX 分。
（三）运营管理（总分150分，自评XX分）
我机构行政办公管理自评XX分，人力资源管理XX分，服务管理XX分，财务管理XX分，安全管理XX分，后勤管理XX分，评价与改进XX分，共计XX分。
（四）服务（总分600分，自评XX分）
我机构出入院服务自评XX分，生活照料服务自评XX分，膳食服务自评XX分，清洁卫生服务自评XX分，洗涤服务自评XX分，医疗护理服务自评XX分，安宁服务自评XX分，委托服务自评XX分，康复服务自评XX分，教育服务自评XX分，居家上门服务自评XX分，共计XX分。
自评总分共计XX分，达到X级养老机构达标线，特申请评定X级养老机构，自评得分表附后。
三、存在问题
通过自评，发现我机构存在以下问题：
（一）环境方面
（二）设施设备方面
（三）运营管理方面
（四）服务方面
针对存在的不足和差距，经院务会认真研究，在今后工作中加强整改，加大投入，明确专人负责和完成时限，确保如期达到X级标准。
养老机构名称（盖章）
年月日
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